Mandat de Prélèvement SEPA

Mandat de prélèvement SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {{ creditor.name }} à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {{ creditor.name }}.

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé
dans les 13 mois suivant la date de débit pour un prélèvement non autorisé

Instructions :

Imprimez ce document
Signez-le dans la case prévue à cet effet
Joignez un Relevé d'Identité Bancaire (RIB)
Envoyez le tout par email à : {{ creditor.sepaEmail }} ou déposez-le à un comptoir

1. CRÉANCIER

Nom du créancier : {{ creditor.name }}

{% if creditor.ics %}

Identifiant Créancier SEPA (ICS) : {{ creditor.ics }}

{% endif %}

Adresse : {% if creditor.address.lines %} {% for line in creditor.address.lines %} {{ line }}
{% endfor %} {% else %} {{ creditor.address.raw|nl2br }} {% endif %}

IBAN : {{ creditor.iban }}

2. DÉBITEUR (Titulaire du compte à débiter)

{% set entity = mandate.adherent ?: mandate.prestataire %}

Nom complet : {{ mandate.accountHolderName|upper }}

Adresse : {% if entity and entity.geoloc %}{{ entity.geoloc.adresse }}{% else %}_______________________________________{% endif %}

Code postal et ville : {% if entity and entity.geoloc %}{{ entity.geoloc.cpostal }} {{ entity.geoloc.ville }}{% else %}_______________________________________{% endif %}

Pays : France

3. COORDONNÉES DU COMPTE À DÉBITER

IBAN :

{% set ibanClean = mandate.iban ? mandate.iban|replace({' ': ''}) : '' %} {{ibanClean}} {% for i in 0..33 %} {% endfor %}

BIC (Code SWIFT) : {{ mandate.bic|default('') }}

4. TYPE DE PAIEMENT

Paiement récurrent Paiement ponctuel

5. RÉFÉRENCE UNIQUE DU MANDAT (RUM)

Référence unique du mandat (RUM) : {% if mandate.mandateReference %} {{ mandate.mandateReference }} {% endif %}

Date de création : {{ mandate.createdAt|date('d/m/Y') }}

Date de signature : {% if mandate.signedAt %} {{ mandate.signedAt|date('d/m/Y') }} {% else %} _______________________ {% endif %}

6. SIGNATURE DU DÉBITEUR

Vos droits concernant le présent mandat

Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle :

Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Pour un prélèvement non autorisé, le délai est de 13 mois à compter de la date de débit.

Lieu : _______________________________________

Date : _______________________________________

Signature du débiteur :